Nieuwsbrief 1 april 2014: zeeklassen: medische fiche

MEDISCHE FICHE (zeeklassen 2014)

Beste ouders,

gelieve dit vertrouwelijke document zorgvuldig in te vullen en in een gesloten omslag terug te bezorgen.  Deze gegevens zijn onmisbaar voor ons, leerkrachten, opdat het verblijf van uw kind in de beste omstandigheden zou verlopen.

 

Identiteit van het kind:

 

Naam: _________________________  Voornamen: ______________________________

 

Geboortedatum: _____________________     Geboorteplaats: ______________________

 

Adres: ___________________________________________________________________

 

Telefoon waar een lid van het gezin bereikt kan worden: ___________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

 

Medische gegevens:

 

Naam en tel. huisarts: ______________________________________________________

 

Bloedgroep: ____________________               Moet uw kind medicatie nemen? Ja / Neen

 

Indien ja, welk geneesmiddel (naam) en waarom (reden): __________________________

 

________________________________________________________________________

 

Tijdstip van inname en dosering: _____________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

Lijdt uw kind aan:    -suikerziekte             -huidaandoening                -astma                                                           -slaapwandelen        -hartkwaal                            -bedwateren

-epilepsie                  -hardop dromen                  -reuma                                                          -…

 

Welke maatregelen kunnen dan genomen worden? _______________________________

 

________________________________________________________________________

 

Is uw kind allergisch? Ja / Neen             Waarvoor? _______________________________

 

Hoe voorkomen? __________________________________________________________

Wat te doen bij een allergische reactie? ________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

Is uw kind ingeënt tegen tetanus (klem)? Ja / Neen               Welk jaartal? ______________

 

Moet uw kind een dieet volgen? Ja / Neen                   Zo ja, welk: ____________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

Is uw kind vlug moe? Ja / Neen

 

Andere belangrijke mededelingen om rekening mee te houden (vb. vroegere ziekten,

 

ongevallen of heelkundige ingrepen): __________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

 

 

Datum: _________________________                        Handtekening: _______________________

 

 

 

Gelieve:        *enkele klevertjes van de ziekenkas bij te voegen.

*indien je kind medicatie moet nemen, een attest van de

  dokter aan de leerkracht te bezorgen, ten laatste maandag 28 april.